Manajemen Luka

Manajemen Luka
Dr. Theo Rompas
Bagian Bedah Rumah Sakit Dian Harapan
Abepura-Jayapura

Pendahuluan
Kehidupan manusia normal dibatasi pada rentang fungsi yang terbatas. Tubuh akan beradaptasi (menyesuaikan diri) secara fisiologis maupun morfologis apabila terjadi beban fisiologis maupun stimulus (rangsangan) patologis. Jika batas adaptasi ini terlampaui maka dapat terjadi perlukaan (cedera). Pada tingkat tertentu dapat terjadi pemulihan sampai normal atau mendekati normal. Namun , bila stimulusnya berat akan terjadi kerusakan irreversible. Misalnya pada rangsangan panas, mulai dari sengatan matahari, siraman air panas (luka bakar ketebalan sebagian), ataupun luka bakar berat sampai terjadi karbonisasi (seluruh kulit, bahkan lemak dan otot ikut terbakar).
Definisi luka adalah hilangnya atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat dapat diakibatkan trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, listrik maupun kimiawi. Berdasarkan penyebab tersebut beserta mekanismenya dapat terjadi luka tertutup maupun luka terbuka seperti luka lecet, memar, luka robek, luka iris, luka tusuk, luka bakar maupun luka kombinasi.
Proses penyembuhan luka ini telah dijelaskan pada berbagai catatan sejarah. Pada saat itu telah dipahami benar bahwa setiap benda asing dan jaringan mati harus dikeluarkan dari luka, pembersihan luka dapat mencegah infeksi dan pus terlokulisasi (menumpuk) harus dialirkan (drainage). Larutan-larutan khusus seperti madu telah dikenal dapat mengurangi proses pernanahan pada luka. Sedangkan pada luka-luka primer dijahit dengan mempergunakan rambut ataupun rahang dari serangga. Pada abad XVI Pare (ahli bedah Prancis) memperhatikan bagaimana kerusakan jaringan sebagai akibat tindakan para dokter pada jaman itu, misalnya aplikasi minyak ternyata menghambat proses penyembuhan luka, bahkan dapat menyebabkan sepsis. Pernyataannya yang sangat terkenal dan tetap dingat setiap dokter saat ini adalah, “do not put anything in a wound you would not put in your own eyes”. Pada perkembangan selanjutnya, seperti pemahaman tentang bakteri dan tindakan-tindakan atraumatik pada luka dapat mengurangi kejadian sepsis maupun kematian. Saat ini tindakan asepsis, penggunaan antiseptik dan antimikroba merupakan era baru dalam perawatan luka
Pada awal abad XX, kontrol nyeri, pengertian tentang pemberian cairan infus dan cairan pengganti darah lainnya dan penggunaan antibiotika merupakan kontributor utama dalam perawatan luka, saat itu proses penyembuhan yang abnormal belum mendapat perhatian. Kini dengan makin dipahami mekanisme biologi perbaikan jaringan (tissue repair) sampai tingkat biokimia dan molekular, kembali terjadi perobahan dalam konsep perawatan luka. Bahkan dengan adanya observasi pada beberapa mamalia bahwa proses penyembuhan luka bukan sekedar penyembuhan/perbaikan (repair) tapi suatu “regeneration”, suatu penyembuhan luka tanpa bekas scar atau fibrosis. Saat ini sementara berkembang penelitian-penelitian dan usaha bagaimana proses penyembuhan luka pada manusia bersifat regenerasi (“Fetal Wound Repair”)

Klasifikasi Luka
Luka dapat diklasifikasi dalam dua kategori utama: akut dan kronis. Luka akut adalah luka dimana proses reparasi (repair) tahapan “normal” dengan hasil penyembuhan tetap mempertahankan fungsi maupun anatomis. Biasanya luka jenis ini terjadi pada orang yang kondisi kesehatan baik, dimana luka dapat ditutup primer atau ditutup primer tertunda. Luka kronis adalah luka yang gagal sembuh sesuai waktunya, dimana hasil penyembuhannya disertai kehilangan fungsi maupun gangguan anatomis. Biasanya pada pasien-pasien dengan penyakit kronis seperti diabetik ulcer, venous statis ulcer dan pressure ulcer.

Fase Penyembuhan Luka
Sejak adanya perlukaan/trauma, proses penyembuhan luka telah dimulai berupa proses peradangan (inflamasi), pertumbuhan (proliferasi) dan pembentukan kembali (remodelling). Pemahaman tahapan mekanisme proses penyembuhan ini sangat erat dengan tindakan terapi yang dibuat maupun berbagai variasi penutupan luka.

Fase inflamasi
Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari kelima. Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan pendarahan dan tubuh akan berusaha menghentikannya dengan vasokon-striksi, pengerutan ujung pembuluh yang putus (retraksi), dan reaksi hemostasis. Hemostasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket, dan bersama jala fibrin yang terbentuk, membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah. Sementara itu, terjadi reaksi inflamasi.
Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamine yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan. Tanda dan gejala klinis reaksi radang menjadi jelas yang berupa warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), rasa hangat (kalor), nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor).






Aktivitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosit yang monosit yang kemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri. Fase ini disebut juga fase lamban karena reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan luka hanya dipertautkan oleh fibrin yang amat lemah.

Fase Proliferasi
Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam aminogisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka.
Pada fase ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian diri dari tegangan pada luka yang cenderung mengerut. Sifat ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka. Pada akhir fase ini, kekuatan regangan luka mencapai 25% jaringan normal. Nantinya, dalam proses penyudahan, kekuatan serat kolagen bertambah karena ikatan intramolekul dan antarmolekul.



Pada fase fiboplasia ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri atas sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. Proses migrasi hanya terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibroplasia dengan pembentukan jaringan graanulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pematangan dalam fase penyudahan (remodeling).
Fase penyudahan (remodeling)

Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dangan gaya gravitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru terbentuk. Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi abnormal karena proses penyembuhan. Udem dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada.



Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, dan lemas, serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan maksimal pada luka. Pada akhir fase ini, perupaaan luka kulit mampu menahan regangan kira-kira 80% kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira-kira 3/6 bulan setelah penyembuhan. Perupaan luka tulang (patah tulang) memerlukan waktu satu tahun atau lebih untuk membentuk jaringan yang normal secara histology atau secara bentuk.

Tipe Penutupan Luka
Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar seperti yang telah diterangkan tadi, berjalan secara alami.luka akan terisi jaringan granulasi dan kemudian ditutup jaringan epitel. Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder atau sanatio per secundam intentionem. Cara ini biasanya makan waktu cukup lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama kalau lukanya menganga lebar.


Jenis penyembuhan yang lain adalah penyembuhan primer atau sanatio per primam intentionem, yang terjadi bila luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Parut yang terjadi biasanya lebih halus dan kecil.


Namun, penjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang terkontaminasi berat dan /atau tidak berbatas tegas. Luka yang compang-camping seperti luka tembak, sering meninggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada pemeriksaan pertama sukar dikenal. Keadaan ini diperkirakan akan menyebabkan infeksi bila luka langsung dijahit. Luka yang demikian sebaiknya dibersihkan dan dieksisi (debrideman) dahulu dan kemudian dibiarkan selama 4-7 hari. Baru selanjutnya dijahit dan akan sembuh secara primer. Cara ini umumnya disebut penyembuhan primer tertunda. Terjadinya infeksi pada luka pascaeksisi umumnya terjadi karena eksisi luka tidak cukup luas dan teliti.


Jika, setelah dilakukan debrideman,luka langsung dijahit, dapat diharapkan terjadi penyembuhan primer.
Pada manusia, penyembuhan luka dengan cara reorganisasi dan regenerasi jaringan hanya terjadi pada epidermis, hati, dan tulang yang dapat menyembuh alami tanpa meniggalkan bekas. Organ lain, termasuk kulit, mengalami penyembuhan secara epimorfosis, artinya jaringan yang rusak diganti oleh jaringan ikat yang tidak sama dengan jaringan semula.

Gangguan Proses Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka dapat terganggu oleh penyebab dari dalam tubuh sendiri (endogen) atau oleh penyebab dari luar tubuh(eksogen).
Penyebab endogen terpenting adalah gangguan koagulasi yang disebut koagulopati dan gangguan system imun. Semua gangguan pembekuan darah akan menghambat penyembuhan luka sebab hemostasis merupakan titik tolak dan dasar fase inflamasi gangguan system imum akan menghambat dan mengubah reaksi tubuh terhadapluka, kematin jaringan, dan kontaminasi. Bila system daya tahan tubuh, baik seluler maupun humoral terganggu, pembersihan kontaminan dan jaringan mati serta penahanan infeksi tidak berjalan baik.
Gangguan system imun dapat terjadi pada infeksi virus, terutama HIV, keganasan tahap lanjut, penyakit menahun berat seperti tuberkulosis, hipoksia setempat, seperti ditemukan pada arterioskleoisis, diabetes melitus, morbus Raynaud, morbus Burger, kelainan pendarahan (hemangioma, fistel arteriovena), atau fibrosis. System imun juga dipengaruhi oleh gizi kurang akibat kelaparan, malabsorbsi, juga oleh kekurangan asam amino esensial, mineral, maupun vitamin, serta oleh gangguan dalam metabolisme makanan, misalnya pada penyakit hati. Selain itu, fungsi system imun ditekan oleh keadaan umum yang kurang baik,seperti pada usia lanjut dan penyakit kronis.
Penyebab eksogen meliputi penyinaran sinar ionisasi yang akan mengganggu mitosis dan merusak sel dengan akibat dini maupun lanjut. Pemberian sitostatik, obat penekan reaksi imun, misalnya setelah transplantasi organ, dan koatekosteroid juga akan mempengaruhi penyembuhan luka. Pengaruh setempat, seperti infeksi, hematom, benda asing, serta jaringan mati seperti sekuester dan nekrosis, termasuk penggunaan bahan-bahan topikal apakah larutan kompres, kream, salep antibiotika dan desinfektan yang sangat sitotoksik (mematikan sel) adalah sangat menghambat penyembuhan luka.
Bila luka atau ulkus (borok) tidak kunjung sembuh,harus dilakukan pemeriksaan kembali dengan memperhatikan fase penyembuhan luka untuk menentukan sebab gangguan. Lakukan anamnese lengkap dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik,radiologi, biakan, dan kalau perlu lakukan biopsi histologik/patologik serta pemeriksaan serologik.

Tindakan Perawatan luka
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan secara teliti untuk memastikan apakah ada perdarahan yang harus dihentikan. Kemudian, tentukan jenis trauma, tajam atau tumpul, luasnya kematian jaringan, banyaknya kontaminasi, dan berat ringannya luka. Luka trauma berat memerlukan penanganan segera, dengan memperhatikan kondisi yang mengancam jiwa maupun mengancam terjadinya amputasi.
Prinsip utama perawatan luka adalah mengoptimalkan proses penyembuhan secara normal, bukan mempercepat. Sampai saat ini belum ada bahan/obat yang terbukti secara klinis dapat mempercepat proses penyembuhan. Proses penyembuhan adalah “nature of law”. Dengan demikian setiap tindakan, pemberian obat-obatan maupun bahan aplikasi lokal (wound dressings) pada luka harus dipastikan tidak bersifat sitotoksik
Tindakan dilakukan dengan anastesia setempat atau umum, tergantung berat dan letak luka, serta keadaan penderita. Luka dan sekitarnya dicuci dengan air dan didesinfeksi dengan antiseptik/desinfektan. Bahan yang dapat dipakai ialah larutan yodium povidon 1% dan larutan klorheksidin ½%. Larutan yodium 3% atau alcohol 70% hanya digunakan untuk membersihkan kulit di sekitar luka. Kemudian, daerah sekitar lapangan kerja ditutup dengan kain steril dan secara steril dilakukan kembali pembersihan luka dari kontaminasi secara mekanis, misalnya pembangunan jaringan mati dengan gunting atau pisau (debrideman) dan dibersihkan dengan bilasan, guyuran, atau semprotan cairan isotonis misalnya NaCL. Irigasi ini sangat berguna melarutkan dan mengurangi jumlah kuman Eksisi luka dan irigasi yang baik dapat mencegah infeksi. Akhirnya, dilakukan penjahitan dengan rapi. Bila diperkirakan akan terbentuk atau dikeluarkan cairan yang berlebihan, perlu dibuat pengaliran (drain bukan untuk darah). Luka ditutup dengan bahan yang dapat mencegah lengketnya kasa, misalnya kasa yang mengandung vaselin, atau suatu bahan yang netral dan tidak bersifat sitotoksik, ditambah dengan kasa penyerap dan dibalut (jika perlu pergunakan pembalut elastis).

“wound Dressings”
Sampai saat ini sangat beragam bahan-bahan yang dipergunakan dalam penutupan luka. Mulai dari jenis plesternya sampai jenis kasa maupun kandungan bahan aktif dalam kasa yang kontak dengan luka. Bahan yang paling murah dan benar adalah kasa steril saja. Syarat suatu bahan penutup luka adalah:
Tidak sitotoksik
Tidak nyeri saat pergantian kasa
Bersifat protektif
Tidak berbau
Membantu proses penyembuhan (menjaga kelembaban kulit)
Murah dan mudah didapat.
Suatu prinsip penting dalam merawat luka adalah jangan menambah kerusakan dengan aplikasi bahan-bahan yang bersifat sitotoksik.

Penyulit
Pada tahap awal dapat terjadi hematom pada luka. Keadaan ini harus dicegah dengan mengerjakan hemostasis secara teliti. Hematom yang mengganggu atau terlalu besar sebaiknya dibuka dan dikelurkan. Seroma adalah penumpukan cairan luka lapangan bedah. Jika seroma mengganggu atau terlalu besar, dapat dilakukan pungsi. Jika seroma kambuh, sebaiknya dibuka dan dipasang penyalir. Infeksi luka terjadi jika luka yang terkontaminasi dijahit tanpa pembilasan dan eksisi yang memadai. Pada keadaan demikian, luka harus dibuka kembali, dibiarkan terbuka dan penderita diberi antibiotik sesuai dengan hasil biakan dari cairan luka atau nanah.
Penyulit lanjut dapat berupa keloid dan jaringan parut hipertrofik yang timbul karena reaksi serat kolagen yang berlebihan dalam proses penyembuhan luka. Serat kolagen di sini teranyam teratur. Keloid yang tumbuh berlebihan melampaui batas luka, sering disertai gatal dan cenderung kambuh bila dilakukan intervensi bedah.
Parut hipertrofik hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular, dan kemerahan, yang menimbulkan rasa gatal dan kadang-kadang nyeri. Parut hipertrofik akan menyusut pada fase akhir penyembuhan luka setelah sekitar satu tahun, sedangkan keloid justru tumbuh.
Keloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tubuh. Tempat yang sering biasanya, kulit dada, di wajah, sternum, pinggang, daerah rahang bawah, leher, telinga, dan dahi. Keloid agak jarang dilihat di bagian tengah wajah, pada mata, cuping hidung, atau mulut.
Pengobatan keloid pada umumnya tidak memuaskan, biasanya dilakukan penyuntikan kortikosteroid intrakeloid, bebat tekan, radiasi ringan dan salep steroid atau beberapa jenis salep yang terbukti secara klinis mis ®madecassol (2 kali sehari selama 3-6 bulan) atau ®mederma jelly. Untuk mencegah terjadinya keloid, sebaiknya pembedahan dilakukan secara halus, diberikan bebat tekan dan dihindari kemungkinan timbulnya komplikasi pada proses penyembuhan luka.
Kontraktur jaringan parut di bekas luka atau bekas operasi kadang sangat mencolok, terutama di wajah, leher, dan tangan. Kontraktur dapat mengakibatkan cacat berat dan gangguan gerak pada sendi, misalnya pada luka bakar.

Perawatan Masa Depan
Saat ini dalam penelitian suatu usaha proses penyembuhan merupakan suatu proses regenerasi seperti diamati pada fetus hewan, dimana luka intrauterin yang sembuh sama sekali tidak disertai adanya scar (fibrosis). Saat ini yang mulai dipakai sebagai bahan penutup luka adalah golongan enzim seperti hyaluronic acid, kolagenase sampai growth faktor untuk luka-luka kronis.

Kepustakaan
Schwatz, Principles of Surgery
Norton, Surgery-Basic Science and Clinical Evidence
Hamilton Bailey, Emergency Surgery